Aanmelden als patiënt

U kunt uzelf en of uw kind(eren) aanmelden via het onderstaand formulier. Aanmelden kan ook telefonisch. Voor telefonische inschrijving zijn wij op maandag, dinsdag, woensdag en vrijdag bereikbaar op 06 38 38 70 30. Als wij niet bereikbaar zijn, kunt u ons voicemail inspreken. U wordt dan zo spoedig mogelijk teruggebeld.

Voor telefonische inschrijving graag uw verzekeringspas gereed houden.

Tijdens de eerste consult moet u zich legitimeren. Dit kunt u doen met een paspoort of rijbewijs.

Tip! Neem altijd uw verzekeringspasje mee

Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum
Geslacht manvrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Naam verzekering
Polisnummer
Naam tandarts
Adres tandarts
Telefoonnummer tandarts
Eigen initiatief of verwezen door de tandarts?