Achternaam

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht

manvrouw

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Naam verzekering

Aanvullende verzekering

JaNee

Polisnummer

Naam tandarts

Adres tandarts

Telefoonnummer tandarts

Naam huisarts en/of specialist

Adres huisarts en/of specialist

Telefoon huisarts en/of specialist

Bent u eerder bij een mondhygiëniste geweest?

JaNee

Bent u onder behandeling van een arts of specialist?

JaNee

Zo ja, waarvoor?

Bent u ergens allergisch voor?

JaNee

Zo ja, waarvoor?

Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk?

JaNee

Bent u bij inspanning kortademig?

JaNee

Heeft u last van hartkloppingen?

JaNee

Heeft u een hartinfarct gehad?

JaNee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

JaNee

Zo ja, waarvoor?

Heeft u een aangeboren hartafwijking?

JaNee

Heeft u een pacemaker (of ICD)?

JaNee

Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

JaNee

Heeft u ooit flauwgevallen tijden tandarts- of medische behandeling?

JaNee

Heeft u last van hyperventileren?

JaNee

Heeft u epilepsie?

JaNee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?

JaNee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis?

JaNee

Bent u daarbij kortademig of benauwd?

JaNee

Heeft u suikerziekte?

JaNee

Gebruikt u insuline?

JaNee

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverkwaal?

JaNee

Heeft u een nierziekte?

JaNee

Heeft u een aandoening aan uw schildklier?

JaNee

Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten?

JaNee

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

JaNee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/hals?

JaNee

Rookt u?

JaNee

Gebruikt u alcohol?

JaNee

Zo ja, hoeveel?

Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

JaNee

Zo ja, welke?

Vrouwen: Bent u zwanger?

JaNee

Wanneer bent u uitgerekend?

Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar niet is gevraagd?

JaNee

Zo ja, welke ziekte of aandoening?

Gebruikte u medicatie?

JaNee

Zo ja, welke medicijnen?