Medische anamnese

Gegevens- en gezondheidsvragenlijst

Uw algehele gezondheid en de geneesmiddelen die u gebruikt, zijn van belang  voor uw behandeling. Aan de hand van de ingevulde vragenlijst kan de mondhygiënist de behandeling daarop afstemmen. Deze kunnen mogelijk beperkingen tot gevolg hebben. Ook kunnen er voorzorgsmaatregelen genomen worden.

Het is van belang het onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk met uw gegevens om.

    Voornaam*

    Achternaam*

    Geboortedatum

    Geslacht manvrouw

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Naam verzekering

    Aanvullende verzekering JaNee

    Polisnummer

     

    Naam tandarts

    Adres tandarts

    Telefoonnummer tandarts

     

    Naam huisarts en/of specialist*

    Adres huisarts en/of specialist

    Telefoon huisarts en/of specialist*

     

    Bent u eerder bij een monhygiëniste geweest? JaNee

     

    Bent u onder behandeling van een arts of specialist? JaNee

    Zo ja, waarvoor?

    Bent u ergens allergisch voor? JaNee

    Zo ja, waarvoor?

    Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk? JaNee

     

    Bent u bij inspanning kortademig? JaNee

     

    Heeft u last van hartkloppingen? JaNee

     

    Heeft u een hartinfarct gehad? JaNee

     

    Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? JaNee

    Zo ja, waarvoor?

    Heeft u een aangeboren hartafwijking? JaNee

     

    Heeft u een pacemaker (of ICD)? JaNee

     

    Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? JaNee

     

    Heeft u ooit flauwgevallen tijden tandarts- of medische behandeling? JaNee

     

    Heeft u last van hyperventileren? JaNee

     

    Heeft u epilepsie? JaNee

     

    Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad? JaNee

     

    Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis? JaNee

    Bent u daarbij kortademig of benauwd? JaNee

    Heeft u suikerziekte? JaNee

    Gebruikt u insuline? JaNee

    Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverkwaal JaNee

     

    Heeft u een nierziekte? JaNee

     

    Heeft u een aandoening aan uw schildklier? JaNee

     

    Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten? JaNee

     

    Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? JaNee

     

    Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/hals? JaNee

     

    Rookt u? JaNee

     

    Gebruikt u alcohol? JaNee

    Zo ja, hoeveel?

    Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? JaNee

    Zo ja, welke?

    Vrouwen: Bent u zwanger? JaNee

    Wanneer bent u uitgerekend?

    Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar niet is gevraagd? JaNee

    Zo ja, welke ziekte of aandoening?

    Gebruikte u medicatie? JaNee

    Zo ja, welke medicijnen?