Aanmelden als patiënt

U kunt uzelf en/of uw kind(eren) aanmelden via het onderstaand formulier. Aanmelden kan ook telefonisch. Voor telefonische inschrijving zijn wij op maandag, dinsdag, woensdag en vrijdag bereikbaar op 06 38 38 70 30. Als wij niet bereikbaar zijn, kunt u onze voicemail inspreken. Wij bellen u dan zo spoedig mogelijk terug.

Voor telefonische inschrijving graag uw verzekeringspas gereed houden.

Tijdens het eerste consult moet u zich legitimeren. Dit kunt u doen met een paspoort of rijbewijs.

Tip! Neem altijd uw verzekeringspasje mee

    Voornaam*

    Achternaam*

    Geboortedatum*

    Geslacht* manvrouw

    Adres*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Naam verzekering*

    Polisnummer*

    Naam tandarts*

    Adres tandarts*

    Telefoonnummer tandarts*

    Eigen initiatief of verwezen door de tandarts?*