Medische anamnese

Gegevens- en gezondheidsvragenlijst

Uw algehele gezondheid en de geneesmiddelen die u gebruikt, zijn van belang  voor uw behandeling. Aan de hand van de ingevulde vragenlijst kan de mondhygiënist de behandeling daarop afstemmen. Deze kunnen mogelijk beperkingen tot gevolg hebben. Ook kunnen er voorzorgsmaatregelen genomen worden.

Het is van belang het onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk met uw gegevens om.

    Voornaam*
    Achternaam*
    Geboortedatum
    Geslacht manvrouw
    Adres
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer*
    E-mailadres*
    Naam verzekering
    Aanvullende verzekering JaNee
    Polisnummer
     
    Naam tandarts
    Adres tandarts
    Telefoonnummer tandarts
     
    Naam huisarts en/of specialist*
    Adres huisarts en/of specialist
    Telefoon huisarts en/of specialist*
     
    Bent u eerder bij een monhygiëniste geweest? JaNee
     
    Bent u onder behandeling van een arts of specialist? JaNee
    Zo ja, waarvoor?
    Bent u ergens allergisch voor? JaNee
    Zo ja, waarvoor?
    Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk? JaNee
     
    Bent u bij inspanning kortademig? JaNee
     
    Heeft u last van hartkloppingen? JaNee
     
    Heeft u een hartinfarct gehad? JaNee
     
    Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? JaNee
    Zo ja, waarvoor?
    Heeft u een aangeboren hartafwijking? JaNee
     
    Heeft u een pacemaker (of ICD)? JaNee
     
    Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? JaNee
     
    Heeft u ooit flauwgevallen tijden tandarts- of medische behandeling? JaNee
     
    Heeft u last van hyperventileren? JaNee
     
    Heeft u epilepsie? JaNee
     
    Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad? JaNee
     
    Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis? JaNee
    Bent u daarbij kortademig of benauwd? JaNee
    Heeft u suikerziekte? JaNee
    Gebruikt u insuline? JaNee
    Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverkwaal JaNee
     
    Heeft u een nierziekte? JaNee
     
    Heeft u een aandoening aan uw schildklier? JaNee
     
    Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten? JaNee
     
    Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? JaNee
     
    Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/hals? JaNee
     
    Rookt u? JaNee
     
    Gebruikt u alcohol? JaNee
    Zo ja, hoeveel?
    Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? JaNee
    Zo ja, welke?
    Vrouwen: Bent u zwanger? JaNee
    Wanneer bent u uitgerekend?
    Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar niet is gevraagd? JaNee
    Zo ja, welke ziekte of aandoening?
    Gebruikte u medicatie? JaNee
    Zo ja, welke medicijnen?