Medische anamnese

Gegevens- en gezondheidsvragenlijst

Uw algehele gezondheid en de geneesmiddelen die u gebruikt, zijn van belang  voor uw behandeling. Aan de hand van de ingevulde vragenlijst kan de mondhygiënist de behandeling daarop afstemmen. Deze kunnen mogelijk beperkingen tot gevolg hebben. Ook kunnen er voorzorgsmaatregelen genomen worden.

Het is van belang het onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk met uw gegevens om.

Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum
Geslacht manvrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Naam verzekering
Aanvullende verzekering JaNee
Polisnummer
 
Naam tandarts
Adres tandarts
Telefoonnummer tandarts
 
Naam huisarts en/of specialist*
Adres huisarts en/of specialist
Telefoon huisarts en/of specialist*
 
Bent u eerder bij een monhygiëniste geweest? JaNee
 
Bent u onder behandeling van een arts of specialist? JaNee
Zo ja, waarvoor?
Bent u ergens allergisch voor? JaNee
Zo ja, waarvoor?
Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk? JaNee
 
Bent u bij inspanning kortademig? JaNee
 
Heeft u last van hartkloppingen? JaNee
 
Heeft u een hartinfarct gehad? JaNee
 
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? JaNee
Zo ja, waarvoor?
Heeft u een aangeboren hartafwijking? JaNee
 
Heeft u een pacemaker (of ICD)? JaNee
 
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? JaNee
 
Heeft u ooit flauwgevallen tijden tandarts- of medische behandeling? JaNee
 
Heeft u last van hyperventileren? JaNee
 
Heeft u epilepsie? JaNee
 
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad? JaNee
 
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis? JaNee
Bent u daarbij kortademig of benauwd? JaNee
Heeft u suikerziekte? JaNee
Gebruikt u insuline? JaNee
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverkwaal JaNee
 
Heeft u een nierziekte? JaNee
 
Heeft u een aandoening aan uw schildklier? JaNee
 
Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten? JaNee
 
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? JaNee
 
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/hals? JaNee
 
Rookt u? JaNee
 
Gebruikt u alcohol? JaNee
Zo ja, hoeveel?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? JaNee
Zo ja, welke?
Vrouwen: Bent u zwanger? JaNee
Wanneer bent u uitgerekend?
Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar niet is gevraagd? JaNee
Zo ja, welke ziekte of aandoening?
Gebruikte u medicatie? JaNee
Zo ja, welke medicijnen?